Илья Слепцов

Врач как радикальный пацифист

Дата Июн 21, 17 • Нет комментариев

Илья Слепцов: кризис медицины приближается, и всем ясно, что нужны прежде всего структурные преобразования. Почему врач не может достичь предела познания? Почему зарубежные...
Pin It

Главная » Важное, Журнал «Управление Бизнесом» № 36, Образование » Врач как радикальный пацифист

Илья Слепцов: кризис медицины приближается, и всем ясно, что нужны прежде всего структурные преобразования.

Почему врач не может достичь предела познания? Почему зарубежные пациенты боятся ехать на лечение в Россию? Актуальна ли клятва Гиппократа в наши дни? Какие прорывы в диагностике заболеваний нас ожидают в близком будущем? Как управленец от медицины влияет на эффективность государства?.. Об этом и многом другом мы беседуем с Ильей Слепцовым, полный перечень регалий которого займет минимум пол полосы нашего издания. Если кратко, то Илья Слепцов – доктор медицинских наук, хирург-эндокринолог, детский хирург, онколог, профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного университета, заместитель директора по медицинской части ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России.

– Вы учились медицине в 90-е, когда страна была на сломе систем. Относите себя к старой школе или к новой?

– К новой, но не просто «постсоветской», а отвечающей современным мировым тенденциям. Уже во времена моего обучения в 90-е годы стало ясно, что по ряду предметов нас учат не просто устаревшим, а запредельно устаревшим методикам, при том что медицина идет вперед очень быстро. Даже такие очевидные, казалось бы, предметы, как анатомия, приходилось изучать если не заново, то совсем иначе. Пробелы я поначалу восполнял самообразованием через преподавательскую деятельность: правило «лучше всего разберешься, когда начнешь учить других» никто не отменял. В середине 2000-х удалось поехать за рубеж на стажировки в разных странах. К счастью, руководство клиники обеспечило подобную возможность. И все же учиться приходится непрерывно, поскольку постоянно появляется что-то новое – в диагностике, технологиях, подходах.

– Расскажите подробнее про зарубежные стажировки и обучение. Что поразило за границей? Действительно ли отстает отечественная медицина?

– Если оценивать ситуацию в целом, то определенное отставание есть. Правда, не во всем. В стандартных ситуациях мы не только не отстаем, но иногда и превосходим зарубежные клиники – поскольку используется современное оборудование, технологии и алгоритмы лечения, а детали лечения отработаны до мелочей. Однако если пациент страдает заболеванием, требующим использования инновационных, очень дорогостоящих или еще не зарегистрированных препаратов и методик, то за рубежом у такого пациента есть значительно больше шансов получить доступ к последним достижениям медицинской науки, поскольку короче путь между научными разработками и клинической практикой. Также за рубежом лучше налажены связи между специалистами из разных областей медицины, что ускоряет и облегчает процесс лечения. Преимущества лечения за рубежом становятся очевидными тогда, когда требуется максимальное напряжение медицинской работы на стыке с исследовательской, где силами одного специалиста (каким бы высоким профессионалом он ни был) вопрос не решить.

Илья Слепцов

В стандартных ситуациях мы не только не отстаем, но иногда и превосходим зарубежные клиники

Мне как врачу всегда было интересно: а как лечат в разных странах? Исследовательский интерес и готовность к новым знаниям и методам, я считаю, имеют определяющее значение для практикующего врача. В тот момент, когда специалист перестает сомневаться, когда критическое мышление уступает место уверенности «я все понял и постиг», специалист начинает отставать. Принцип тот же, что и в «Алисе в Зазеркалье» – если хочешь остаться на месте, надо бежать со всех ног, а если хочешь быть впереди – надо бежать в два раза быстрее. Применимо, наверное, к любой сфере деятельности, но в медицине это особенно верно.

Я много ездил, видел за рубежом разные практики и подходы. И меня всегда вдохновляет та особая атмосфера, которая есть в медицинской среде. Мне кажется, что мы все – радикальные пацифисты. Можно ходить в свободное время по какому-нибудь азиатскому городу и удивляться, как отличается жизнь, как по-иному выглядят люди. Но как только оказываешься в операционной – различия между нациями стираются и ты оказываешься среди соратников. У нас общее дело, и у нас только один общий враг – болезнь. Вот это спасение жизней или здоровья – та главная ценность, за которой любые политические разногласия и границы между странами кажутся смешными и надуманными.

Врачи действительно особые люди, мы все заодно. Нет конкуренции, нет секретов или умолчаний. Везде все показывают и рассказывают максимально открыто. Только один раз меня не пустили в операционную – и это было в России… Очень часто мировые светила не просят гонораров за свои выступления на медицинских конференциях. Мы, например, ежегодно проводим в Санкт- Петербурге крупную конференцию по эндокринологии и эндокринной хирургии, и только дважды за всю историю этого мероприятия врачи попросили гонорары помимо компенсации проезда и проживания. И это были российские специалисты – излишне говорить, что больше мы их принципиально не приглашали. Не потому, что денег жалко, а потому, что это не соответствует тем неписаным этическим нормам, которые мы считаем верными.

Из особенностей российской медицины: в силу меньших связей со смежными специалистами российский врач должен больше разбираться в сопряженных областях, чем зарубежный. Иногда за рубежом приходилось задавать вопросы нехирургам по интересующей теме. Всегда следует искреннее удивление и не менее искреннее непонимание: «А тебе- то это зачем знать? Ты же хирург! Вот и иди к хирургам». Для них это как если бы ядерный физик интересовался в деталях, скажем, вопросами мелиорации. Как-то в Италии я потратил не один час, чтобы специалист-радиолог, зная, что я хирург, признал меня «за своего» и обстоятельно и увлеченно ответил на интересующие меня вопросы.

– А каков язык общения? Получается, современный врач обязан в совершенстве знать иностранные языки?

– Язык общения универсален – английский. Врачи, не умеющие как минимум читать на английском языке специальные издания и рекомендации, в современном мире по определению не могут быть специалистами. Да и обмен опытом, соответственно, и своевременный доступ к передовым разработкам для них фактически закрыт.

– Есть ряд медицинских отраслей, где Россия если не впереди остального мира, то по крайней мере на уровне лучших. На каком месте в мировой табели о рангах мы в области эндокринологии?

– Официального ранжирования как такового не существует в том или ином направлении. Применительно к моей сфере деятельности и в эндокринологии, и в эндокринной хирургии мы находимся на достаточно высоком уровне. Наши врачи очень много учатся, очень много знают. Например, в Петербурге около 600 эндокринологов. Различные обучающие мероприятия проводятся в нашем городе каждую неделю или раз в две недели. И человек по 300 – половина! – присутствуют на них.

Необходимо отметить также, что в целом уровень страны определяется не только качеством подготовки врачей или уровнем оснащенности медучреждений, но и полноценностью использования клинических рекомендаций, некоего свода правил для специалистов того или иного направления. Все подобные рекомендации являются международными и аккумулируют весь передовой опыт, прошедший успешное апробирование. На их основе затем делаются региональные стандарты по всему миру. При подготовке рекомендаций проводится обработка лучшими специалистами огромного массива информации с учетом множества связанных факторов, затем выработка и согласование рекомендаций внутри мирового профессионального сообщества. После утверждения рекомендаций профессиональной ассоциацией наступает этап их использования – знакомства врачей с положениями рекомендаций, разъяснение их сложных моментов и преимуществ.

– ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России считается одним из лучших специализированных учреждений – не только в России, но и в мире. Много ли пациентов едут к вам лечиться из-за рубежа?

– Мы действительно занимаем лидирующие позиции, находимся, так сказать, на передовой. В 2016 году мы провели 4650 операций на щитовидной железе – я нигде в мире в рамках одного учреждения не нашел больше этого показателя – ни в Европе, ни в США, ни в Южной Корее, ни в Японии (не могу ничего сказать, правда, про Китай).

Конференция

Исследовательский интерес и готовность к новым знаниям и методам имеют определяющее значение для практикующего врача

Стоимость операции, если говорить о платных услугах, у нас в разы дешевле, чем за рубежом, при сохранении высочайших стандартов качества современной медицины. В прошлом году мы пролечили граждан из 13 стран, не считая России. Большинство, конечно, страны СНГ, а «настоящее» дальнее зарубежье представлено 4–5 странами. Однако абсолютно все пациенты – выходцы из России. Они приехали сюда потому, что не боятся нашей страны…

А некий иррациональный страх имеет место, и не только в среде, так скажем, обывателей – я регулярно сталкиваюсь с коллегами из разных стран, которые уверены, что Россия как страна представляет угрозу. Недавно на конференции разговорился с профессором из Дании. Спросил, как поменялось отношение к России. «Все боятся, что вы нас завоюете», – ответил он. На вопрос, зачем нам это, дать внятного ответа он не смог, но задумался. Или, скажем, один из наших гостей – англичанин, медик, умный и разносторонний человек. Принимал я его в Петербурге, повел в мой любимый ресторан грузинской кухни. И за беседой обратил внимание, что он ни к чему, кроме бутилированной воды, не притрагивается. Несмотря на интерьеры, сверкающую чистоту и высокий уровень обслуживания. Он просто боялся пробовать еду в России. Уезжая, он сказал: «Мне так стыдно, что я верил во всю эту чушь… Уезжаю другим человеком».

Я привел лишь пару показательных примеров из высокообразованной просвещенной среды. Итак, страх – это первый фактор. Второй фактор – система медстраховок, распространенная на Западе. Там же человек не платит ничего напрямую больнице. Он оплачивает только медстраховку. И вопрос обращения за платной помощью встает, по сути, только когда соответствующая процедура в базовую программу не входит. Или входит, но у клиента заранее есть претензии к клинике – однако они возникают обычно, когда пациент сам вращается в медицинских или околомедицинских кругах.

Плюс, конечно, важную роль играет и языковой барьер и получение российской визы. Все, кто с этим сталкивался – пациенты или коллеги, приезжавшие на конференции, – в один голос говорят, что это сложная и длительная процедура.

– Как часто меняются подходы к диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы?

– В области онкологии лекарственная тактика меняется буквально каждые 2–3 года. А есть и такие области, где по 20 лет нет пересмотров, поскольку нет значимого прогресса. В среднем какие-то относительно глобальные, прорывные изменения происходят раз в 10 лет. Например, последние клинические рекомендации по лечению рака щитовидной железы вышли в прошлом, 2016 году, а до этого они выходили в 2006-м. Отмечу, что очень многое из того, что мы уже применяли на практике, до чего сами дошли на основе интеграции лучших методов и практик, и было отражено в новых рекомендациях. Совпадения даже в мелочах. Это свидетельствует о том, что мы действительно идем в ногу со временем.

– Насколько далеко ушел современный формат оказания медуслуг от традиций клятвы Гиппократа? Точнее, насколько у нас в стране распространены платные избыточные услуги, не являющиеся необходимыми?

– В медицине клятва осталась той же, и никакого отхода от принципов быть просто не может. Я вообще не стал бы делить медицину на платную или бесплатную. Я бы поставил вопрос иначе и разделил весь спектр оказываемых в медучреждениях услуг на две большие группы: медицина и не-медицина. Бывает платная или бесплатная медицина, бывает платная или бесплатная не- медицина.

Поясню. В некоторых учреждениях существует такое понятие, как «средний чек» или план сборов с одного клиента. Это – не медицина, это – надувательство. Или, скажем, бесплатные врачи не назначают и не делают нужного для пациента объема лечения. И это тоже пример не-медицины, но в аспекте некомпетентности или халатности. Оговорюсь: и в не-медицине есть хорошие врачи. Их беда в том, что они изначально попали не в ту систему и стали мыслить ее рамками.

К нам на собеседование приходит много кандидатов. И бывает, что отличный кандидат с хорошим опытом работы задает вопросы: «На какую сумму я должен продавать платных услуг?» или «Какой процент я буду получать от платных назначений?» Таких кандидатов мы не берем принципиально.

– Можете привести пример «не-медицины» от эндокринологии?

– Вполне. В Петербурге достаточно долго функционировала клиника, которая вводила пациентам в шею, подкожно, стволовые клетки, при этом пациентам объясняли, что «стволовые клетки – это клетки, полученные из стволов растений». Что вы смеетесь? Я сам им звонил под видом пациента и получил такой ответ. Или как-то пришла крайне встревоженная пациентка – один из гормонов у нее был сильно превышен. Она сделала кучу дорогостоящих анализов по назначению своего врача и все мне их принесла. В ходе беседы выяснилось, что пациентка принимает оральные контрацептивы, а на этом фоне уровень данного гормона всегда повышается, и это нормально, и лечить ничего не надо. Но в клинике, куда она обратилась, зная этот факт, ей назначили ворох ненужных и дорогих анализов.

Доктор

В силу меньших связей со смежными специалистами российский врач должен больше разбираться в сопряженных областях, чем зарубежный

Таких примеров, увы, много. Есть и другие печальные примеры, они касаются, скорее, региональных клиник, персонал которых застрял в старых концепциях и не стремится повышать если не собственную квалификацию, то хотя бы уровень врачебной эрудиции. До сих пор в регионах, в глубинке беременным женщинам, у которых обнаруживается опухоль щитовидной железы, говорят готовиться к аборту. К счастью, в век интернета и сотовых телефонов многие из будущих мам связывались с нами, и мы резко меняли их судьбу – от аборта отговаривали, а тактику лечения планировали с учетом не только понятия «радикальности», но и с учетом потребностей мамы и ребенка. У нас даже есть задумка сделать стену с фотографиями детей, которые родились благодаря нашим врачам, поскольку их матери избежали аборта по устаревшим медицинским (в моей терминологии – как раз «не-медицинским») показаниям.

– Как оцениваете влияние санкций и контрсанкций?

– В целом, здесь больше минусов, чем плюсов. Поскольку есть ограничительные меры по закупке импортного оборудования, мы должны покупать российское. Оно может быть и не хуже по качеству, но ограничение конкуренции на рынке неизбежно приводит к росту цен, иногда неадекватному. Российское оборудование для нас чаще всего не дешевле импортного по текущему курсу. С другой стороны, это дает и ресурс производителям для инноваций. Но я все равно считаю, что рынок должен себя выстраивать сам. Протекционизм превращает спортивную конкурентную историю в «договорной матч».

– Какие новые технологии появятся в ближайшем будущем?

– Хочется отметить диагностическую технологию циркулирующих опухолевых транскриптов. Суть проста и гениальна одновременно. Дело в том, что любая опухоль промывается кровью и выделяет в нее сигнальные микроРНК. Происходит обмен информацией между опухолью и организмом пациента. Если научиться считывать
эту информацию, то по анализу крови можно будет устанавливать диагнозы практически любых опухолей – причем даже на стадии, когда ни УЗИ, ни КТ, ни МРТ еще ничего не показывают. При этом вероятность ошибки практически исключена, поскольку каждому виду опухоли соответствует свой уникальный набор из десятков микроРНК, каждый из которых может быть идентифицирован. Эта технология сейчас готовится к широкому использованию за рубежом.

Также значительные изменения происходят в области химиотерапии. Так, с помощью анализа генного состава опухоли научились подбирать индивидуальный препарат для химиотерапии. Это без преувеличения медицинская революция. Думаю, что и в целом основные открытия нас ждут в области генетики.

– А дистанционные операции по интернету?

– Такие прецеденты уже были, когда хирург находился в одном городе или стране, а аппарат, служащий хирургу дистанционными «руками», – в другом городе или стране. Но эти технологии пока очень дорогие. А кроме того, есть и такой тонкий момент: люди не хотят чувствовать себя просто материалом на конвейере. Им важен человеческий контакт с врачом, особенно когда пациент чувствует себя слабым и уязвимым. Каждый хочет, чтобы к нему отнеслись внимательно.

Вы знаете, по статистике, около 90% жалоб на качество оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях связано с тем, что не произошло «правильного» взаимодействия, психологического контакта с врачом. Не так посмотрел, не с той интонацией что-то сказал, позволил себе на вспыльчивость пациента ответить тем же. Жалоб по качеству помощи очень мало. Людям важно внимание, поддержка, ободрение.

Мы быстро расстаемся с теми врачами, подход которых систематически не отвечает критериям корректного взаимодействия с пациентами. Обычно такой персонал отсеивается еще на испытательном сроке. Например, даже если врач опытный, но он уже привык – ну въелось в него! – отдавать пациенту команды «сели-встали», «тыкать» и т. п. – переучивать человека будет слишком долго, потому что это, по сути, система восприятия мира и взаимодействия с миром. Легче расстаться.

– Это управленческие решения?

– Безусловно. Вообще, вопрос управленческих компетенций в медицине крайне важен. Когда я впервые пришел в нашу больницу 14 лет назад, здесь не было ничего, кроме одного аппарата УЗИ и старого рентгена. Разруха полная. А сейчас мы оснащены по последнему слову техники. Начинали с 250 операций на щитовидной железе в год, сейчас делаем более 4500. Количество биопсий узлов щитовидной железы возросло с 600 в год до 32 000. Рост числа пролеченных пациентов – на 30–50% в год. И это все при том, что наше учреждение в основном лечит за государственный счет – по полису ОМС, а также согласно выделенным квотам.

Наши усилия в основном направлены не на то, чтобы выучить врачей (профессиональных кадров хватает), а на то, чтобы грамотно выстроить потоки пациентов. Чтобы весь процесс был организован без потерь времени, без очередей, максимально эффективно и для пациента, и для Центра. Здесь ведь как происходит: одна ошибка врача чревата здоровьем одного человека. А одна ошибка управленца – неверно принятое решение по организации процессов – чревата здоровьем сотен людей: кто-то просто не успеет попасть к нам и получить помощь.

Вообще, фактор управления медицинским центром нельзя переоценить. Некомпетентный управленец может поставить даже первоклассных врачей в такие условия,что они не смогут работать эффективно.

Еще более глобальная задача стоит перед государством. Надо обеспечить длительность и качество жизни своим гражданам. Надо оценивать, сколько разумно инвестировать в каждое направление здравоохранения, с тем чтобы в конечном итоге польза обществу была очевидна. Например, вкладываться в исследования, чтобы в итоге уменьшить процент осложнений. В условиях сжатого бюджета это выбор между персонализированным благом для одного человека и общественным благом.

Население стареет, медицинских услуг людям требуется все больше. Кризис медицины приближается, и всем ясно, что нужны прежде всего структурные преобразования.

Татьяна Макурова

Похожие сообщения

Комментарии закрыты.

Наверх
X